デイサービスセンター 1名
ヘルパーステーション 1名
有料老人ホーム 1名

デイサービスセンター 雅(みやび) 重要事項説明書
１． 事業者
法人名 合同会社 介拓社
法人所在地 紀の川市深田１０１番地1
代表者名 小濱 正裕
電話番号 0736-73-2950

２． 事業所の概要
事業所の名称 デイサービスセンター 雅
指定番号 3071700706
所在地 紀の川市深田１０１番地1
電話番号 0736-73-2950
管理者の氏名 黒田 智実
利用定員 15名

３． 事業所の職員体制
従業者の職種 資格人数 区分
職務の内容
常勤 非常勤
管理者 看護師 1名以上(兼務) 1名以上
事業所の管理
生活相談員 社会福祉主事 1名(専従) 従業者の指導、相談援助
介護職員 1名以上（専従）1名以上（兼従）

看護師
1名以上（兼従）
介護業務全般
看護師兼機能訓練指導員 正看護師
1名以上(兼務)

機能訓練指導、看護業務

４． 営業日及び営業時間
営業日 月～土曜日 定休日 日曜日 ・ １月１～３日
営業時間 8：00～１７：00 サービス提供時間 9：00～16：00
事業の実施地域
紀の川市

５． サービスの内容及び利用料金
＜サービスの内容＞
食 事 栄養と利用者の身体状況に配慮した食事を提供します。利用は任意です。
入 浴 入浴または清拭を行います。
利用は任意です。
排 泄 排泄の介助を行います
生活相談 生活面での相談・援助をおこないます。
各種レクリエーションを実施します。
送 迎 ご自宅と事業所間の送迎サービスを行います。利用は任意です
相談援助 利用者と家族からのご相談に応じます。
機能訓練 機能の減退を防止するための訓練を行ないます。
＜利用料金＞
介護保険の適用がある場合、原則として料金表の利用料金が保険者が定める負担額となります。
1割負担 （料金表、指定地域密着型通所介護費）
所要時間3時間以上4時間未満の場合
要介護１ 要介護２ 要介護３
416円 478円 540円
要介護４ 要介護５
600円 663円
所要時間4時間以上5時間未満の場合
要介護１ 要介護２ 要介護３
436円 501円 566円
要介護４ 要介護５
629円 695円
所要時間5時間以上6時間未満の場合
要介護１ 要介護２ 要介護３
657円 776円 896円
要介護４ 要介護５
1013円 1134円
所要時間6時間以上7時間未満の場合
要介護１ 要介護２ 要介護３
678円 801円 925円
要介護４ 要介護５
1049円 1172円


所要時間7時間以上8時間未満の場合
要介護１ 要介護２ 要介護３
753円 890円 1032円
要介護４ 要介護５
1172円 1312円


2割負担 （料金表、指定地域密着型通所介護費）
所要時間3時間以上4時間未満の場合
要介護１ 要介護２ 要介護３
832円 956円 1080円
要介護４ 要介護５
1200円 1326円
所要時間4時間以上5時間未満の場合
要介護１ 要介護２ 要介護３
872円 1002円 1132円
要介護４ 要介護５
1258円 1390円
所要時間5時間以上6時間未満の場合
要介護１ 要介護２ 要介護３
1314円 1552円 1792円
要介護４ 要介護５
2026円 2268円
所要時間6時間以上7時間未満の場合
要介護１ 要介護２ 要介護３
1356円 1602円 1850円
要介護４ 要介護５
2098円 2344円

所要時間7時間以上8時間未満の場合
要介護１ 要介護２ 要介護３
1506円 1780円 2064円
要介護４ 要介護５
2344円 2624円

3割負担 （料金表、指定地域密着型通所介護費）
所要時間3時間以上4時間未満の場合
要介護１ 要介護２ 要介護３
1248円 1434円 1620円
要介護４ 要介護５
1800円 1989円
所要時間4時間以上5時間未満の場合
要介護１ 要介護２ 要介護３
1308円 1503円 1698円
要介護４ 要介護５
1887円 2085円
所要時間5時間以上6時間未満の場合
要介護１ 要介護２ 要介護３
1971円 2328円 2688円
要介護４ 要介護５
3039円 3402円
所要時間6時間以上7時間未満の場合
要介護１ 要介護２ 要介護３
2034円 2403円 2775円
要介護４ 要介護５
3147円 3516円

所要時間7時間以上8時間未満の場合
要介護１ 要介護２ 要介護３
2259円 2670円 3096円
要介護４ 要介護５
3516円 3936円

加算
地域通所介護入浴介助加算Ⅰ（1日につき） 40円（１日につき）
地域通所介護送迎減算 －４７円
地域通所介護同一建物減算 －94円
介護職員等処遇改善加算Ⅱ 毎月のデイサービス利用料の9.0％が処遇改善費として自己負担が掛かってきます。

＜介護保険給付対象外サービス＞
食材料費【昼食】 500円 （1日1食当たり）
おむつ代(①パッド②紙おむつ) ① 50円②150円（1枚あたり）
洗濯費 50円 （1ネット)
喫茶代・おやつ代 100円・50円 （１回あたり）
レク材料費 ５００円(月1回)
その他通所介護の中で日常生活においても通常必要となるものに係わる費用であって利用者が負担することが適当と認められる費用は利用者の負担となります。
・ 事業の実施地域外の送迎費
通常の事業の実施地域を越えた地点から、１キロメートルあたり ３０円徴収する。
・ キャンセル料
利用者の都合によりサービスを中止する場合は、次のキャンセル料を頂きます。ただし、利用者の病状の急変など、緊急やむをえない事情がある場合は不要です。
利用日当日のキャンセル 300円
利用日送迎時のキャンセル 500円

＜利用料金のお支払い方法＞
毎月、15日までに前月分の請求をいたします。利用者は
１、 サービス利用時、事業所に払い込む。
２、 指定口座より振り替える。（この場合、領収書を発行いたしません）
上記より選択下さい。

６． 苦情の受付について
サービス内容に関する苦情等相談窓口
当事業所相談窓口 ① 和歌山県国民健康保険団体連合会・連絡先(０７３－４２７－４６６２)
② 紀の川市役所高齢介護課・連絡先(０７３６－７７－２５１１)
③ デイサービスセンター雅・窓口責任者 小濱正裕・連絡先(0736-73-2950)

７． 緊急時における対応

サービス提供中に病状の急変などがあった場合は、速やかにお客様の主治医、救急隊、緊急連絡先（ご家族等）へ連絡します。
主治医 病院名
所在地
氏名
電話番号

緊急連絡先 氏名（続柄） ( )
住所
電話番号
氏名（続柄） ( )
住所
電話番号

８． サービス利用に当たっての留意事項
・施設内の設備や器具は本来の用法に従ってご利用下さい。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。
・決められた場所以外での喫煙はご遠慮ください。
・他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮ください。
・所持金品は、自己の責任で管理してください。
・施設内での他の利用者に対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。


９.（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 あり

結果の開示 なし
第三者による評価の実施状況 なし
結果の開示 なし

当事業者は本書面に基づき重要事項の説明を行いました。


年 月 日

事業者 住 所 紀の川市深田１０１番地1
事業者名（法人） 合同会社 介拓社
事業所名 デイサービスセンター 雅
代表者名 小濱 正裕 ㊞

説明者 氏名 ㊞


私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定地域密着型通所介護サービスの提供の提供開始に同意しました。


年 月 日

利用者 住所
氏名 ㊞




代筆者 住所
氏名 ㊞


家族代表者 住所
氏名 ㊞



【緊急時及び事故発生時対応の同意書】

体調不良等、ご利用者様の体調に緊急を要する場合はご家族へ連絡なく、直ちに、救急車をこちらの判断で、お呼びします。

この、取り決めに同意し、契約締結後、こちらの判断で救急車を呼ぶ対応した場合、一切、不服申し立てしません。



契約締結日 年 月 日



〔事業者〕・乙
合同会社 介拓社
デイサービスセンター雅 （指定番号 ３０７１７００７０６）
住 所・和歌山県紀の川市深田１０１番地1
代表者名・小濱 正裕




〔利用者〕・甲
住 所

氏 名 ㊞

〔代筆者〕
(続柄 ) 住 所

氏 名 ㊞



【個人情報同意書】
合同会社介拓社
デイサービスセンター雅 殿


私は指定地域密着型通所介護・住宅型有料老人ホーム雅の利用時、慰問、外出、レクリエーション等に参加した写真をパンフレットや広報、公式ホームページやFacebook、Twitter、新聞等に使用される場合がある事に同意します。

私は、指定地域密着型通所介護・住宅型有料老人ホーム雅・共生型生活介護に関する書類を、作成あるいは実施するために、必要な私及び家族の個人情報を、関係者に提供もしくは尋ねることに同意いたします。





年 月 日
住所
氏名 ㊞
代筆者(続柄 )
住所
氏名 ㊞
家族代表者(続柄 )
住所
氏名 ㊞

（８）職場環境等要件
【新加算Ⅰ・Ⅱ、Ⅴ⑴～⑺・⑼・⑽・⑿及び旧特定Ⅰ・Ⅱを算定しない場合】
⇒ 届出に係る計画の期間中に実施する事項について、チェック（✔）すること。全体で必ず１つ以上の取組を行うこと。 (ただし、取組を選択するに当たっては、本計画書３（４）・（５）「キャリアパス要件」で選択した事項と重複する事項を選択しないこと。)

【新加算Ⅰ・Ⅱ、Ⅴ⑴～⑺・⑼・⑽・⑿又は旧特定Ⅰ・Ⅱを算定する場合】 該当
⇒ "届出に係る計画の期間中に実施する事項について、チェック（✔）すること。複数の取組を行い、「入職促進に向けた取組」、「資質の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働き方の推進」、「腰痛を含む心身の健康管理」、「生産性向上のための業務改善の取組」、「やりがい・働きがいの醸成」の６区分について、それぞれ１つ以上の取組を行うこと。
"

入職促進に向けた取組
事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築

資質の向上やキャリアアップに向けた支援
働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等

両立支援・多様な働き方の推進
職員の事情等の状況に応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の制度等の整備


腰痛を含む心身の健康管理
雇用管理改善のための管理者に対する研修等の実施


生産性向上のための業務改善の取組
５S活動（業務管理の手法の１つ。整理・整頓・清掃・清潔・躾の頭文字をとったもの）等の実践による職場環境の整備


やりがい・働きがいの醸成
ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善

【見える化要件】 【新加算Ⅰ・Ⅱ、Ⅴ⑴～⑺・⑼・⑽・⑿、旧特定Ⅰ・Ⅱ】
・ 実施する周知方法について、チェック（✔）すること。なお、令和６年度中の見込みでも差し支えない。

職場環境等要件の24項目のうち、実施する取組項目の自社のホームページへの掲載